Comment revenir à une pratique raisonnable et clinique de la téléconsultation après la pandémie ?

Il est certes important dans une démocratie sanitaire que des personnalités du monde de la santé s'expriment sur l'amendement qui visait à limiter la téléconsultation (TC) aux seuls actes accompagnés d'un professionnel de santé dans une officine, une maison de santé pluridisciplinaire ou une collectivité, au motif qu'on "infantiliserait" ainsi nos concitoyens  (https://www.liberation.fr/idees-et-debats/tribunes/encadrement-de-la-teleconsultation-arretons-dinfantiliser-les-patients-et-des-usagers-20221019_EKNMLLYI5NGLRB2OSF65KGUMOU/). Ce n'est pas l'encadrement de la TC recommandé par les députés de la Commission des Affaires Sociales qui était reproché, elle est nécessaire pour certains patients âgés souvent illectroniques, mais la volonté d'en faire un usage exclusif et d'ignorer l'existence de TC solos, programmées et alternées avec des consultations présentielles dans le cadre du parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques coordonné par le médecin traitant (https://www.telemedaction.org/453424995). 

Parler d'"infantilisation" des citoyens n'est pas forcément le bon argument pour faire progresser l'usage de ces pratiques à distance, auxquelles la grande majorité des médecins reste opposée. Il vaudrait mieux essayer de comprendre pourquoi une telle opposition existe. Elle existait bien avant la pandémie et n'a pas pu être levée par l'usage massif et contraint de cette TC en 2020 et 2021. (https://www.telemedaction.org/page:2DE8DFCC-1F1F-418A-8AB7-57A6850779DA"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Il faut arrêter de croire que la résistance des médecins viendrait d'un cadre réglementaire trop rigide puisque ce cadre n'existait plus pendant la période de l'état d'urgence sanitaire qui vient de se terminer (1er août 2022). Il faut aussi arrêter de croire que l'usage de la TC dans les déserts médicaux serait menacé par un tel amendement, alors que nous savons aujourd'hui que l'usage massif et contraint de la TC pendant la pandémie n'a nullement servi les déserts médicaux (Téléconsultation: succès durable mais pas arme anti-déserts médicaux | Le Quotidien du Médecin), mais essentiellement une population de jeunes adultes, âgés de moins de 39 ans et vivant dans les zones urbaines (https://www.telemedaction.org/453185455).

Que peut-on reprocher à la TC pratiquée pendant la période d'urgence sanitaire  ?

La plupart des opposants avancent l'argument qu'une téléconsultation sans examen clinique est une consultation médicale dégradée. Mais qu'entendent-ils par examen clinique ? Pour eux, l'examen clinique n'est pas synonyme d'examen physique. Il faut certainement pondérer cette vision, car de mars 2020 au 1er août 2022 (fin de l'état d'urgence sanitaire), les pratiques autorisées étaient toutes hors du champ réglementaire, ce qui a conduit à un grand nombre de TC par téléphone ou WhatsApp ( https://www.telemedaction.org/446583038) lesquelles s'affranchissaient à titre dérogatoire des bonnes pratiques recommandées par la HAS en mai 2019 et de la protection des données de santé exigée par le RGPD (https://www.telemedaction.org/442230230).

Plusieurs études scientifiques publiées au cours des 40 dernières années ont montré que l'examen physique ne contribuait qu'à 5% à 20% au diagnostic, l'échange avec le patient à 70% et les examens paracliniques de 5 à 25% en fonction de l'ancienneté des études ((https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02117820/document).

Peu de médecins généralistes connaissent ces études, particulièrement celles conduites à l'Université de Grenoble dans le département de médecine générale, lesquelles confirment les études plus anciennes publiées dans la littérature internationale dans les années 80 : Diagnostic value of the medical history. Platt FW.Arch Intern Med. 1988 Apr;148(4):984-5.PMID: 3355316, The diagnostic value of the medical history. Perceptions of internal medicine physicians. Rich EC, Crowson TW, Harris IB. Arch Intern Med. 1987 Nov;147(11):1957-60.PMID: 3675097.

D'autres études, encore plus anciennes, confirment l'importance diagnostique de l'interrogatoire médical et montrent que dans seulement 20% des consultations, l'examen clinique contribuerait à l'établissement du diagnostic (Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Hampton JR, Harrison MJ, Mitchell JR, Prichard JS, Seymour C.Br Med J. 1975 May 31;2(5969):486-9. doi: 10.1136/bmj.2.5969.486) (The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. G Sandler. Am Heart J. 1980 Dec;100(6 Pt 1):928-31. doi: 10.1016/0002-8703(80)90076-9). A cette époque, les examens complémentaires étaient limités, ce qui renforçait la part de l'examen clinique dans le diagnostic.

Pour mieux comprendre ce que les médecins français entendent par examen clinique, il faut se référer au rapport élaboré en 2021 par l'Académie nationale de Médecine au nom de la Commission XVI (Parcours de soins et Organisation des soins), suite au "boom" de la TC à partir de mars-avril 2020 (https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0001407921002806?token=D2E14B0C015D665199FA8AA411A4F68189E012049C80380442DBC6C2071F1D516B65CD4CCE08942C763B025B74FB1FDC&originRegion=eu-west-1&originCreation=20221025084724).

Ce rapport, dont l'auteur principal est professeur de médecine générale, nous éclaire sur ce que la médecine française entend par examen clinique. 

Une étude de la Société française de médecine générale, publiée en 1994, révélait que dans 43,2 % des consultations (réalisées avant 1994) le médecin généraliste faisait un examen général, dans 43,8 % un examen ciblé locorégional et dans 13,1 % aucun examen (http://www.sfmg.org/data/generateur/generateur_fiche/213/fichier_45_actes_fonctionsfb707.pdf).

Selon les auteurs du rapport de l'Académie de Médecine, la relation médecin-malade à travers un écran serait différente et clairement de moins bonne qualité que la relation lors des consultations en présentiel : 

"La communication par le biais d’une caméra est plus difficile. L’image du patient peut être en haut, en bas de l'ordinateur ou ailleurs sur l’écran... Comment le regarder dans les yeux ? « Vous ne me regardez pas, vous regardez vos mails ? » a dit à son médecin un patient un peu agressif.  Et pour les patients « parano » : « vous m'enregistrez ? ».

"La question du silence est importante dans toute consultation : il ne peut pas exister de la même façon dans la téléconsultation. L’angoisse du silence devant un écran est plus importante des deux côtés avec en plus un questionnement technique qui embrouille la relation : « vous m'entendez ? ça marche ? vous avez débranché votre micro ? ».

"Le non-verbal est aussi important pour un diagnostic global : ni les mains, ni les pieds, ni le comportement du patient ne sont observables en téléconsultation. Il n’est pas possible de voir le patient marcher de la salle d'attente au bureau (diagnostic de Parkinson, lumbago, sciatique, dépression, altération de l’état général) et pour le médecin, qui connait bien les patients, toute différence par rapport à d'habitude (le signal symptôme) est essentielle. Et la poignée de main (ferme/molle/moite...absente), et le regard (absent, fuyant, insistant…joyeux, triste, moqueur…), ainsi que les odeurs, la vitesse et le handicap du déshabillement/rhabillement, et les mouvements divers pour s'asseoir/se lever/s'allonger sur la table d'examen...etc." sont autant d'indicateurs non-verbaux qui ne sont pas vus en téléconsultation.

"L'examen clinique « manquant » (en téléconsultation) est une difficulté majeure, car Il a un rôle diagnostic et thérapeutique : le « remède médecin » (placebo) représente environ 30 % d’efficacité thérapeutique. L'importance symbolique de la prise de pression artérielle par le médecin est forte en France, avec souvent, spontanément ou non, le toucher : mise de la main sur l'épaule du patient, ce qui lui montre son empathie (et très souvent fait baisser la tension au sens propre et figuré). Le toucher et l'auscultation sont aussi essentiels : le fait de poser sa main sur l’épaule du patient pendant que l’autre examine, peut traduire un soutien, un accompagnement, une présence et permettre au patient de se sentir pris en considération dans un sentiment de confiance et de partage. La suite de la consultation peut en être modifiée dans un sens et dans un autre. On ne peut pas toucher quelqu’un sans être touché soi-même à travers ce que le corps exprime et traduit."

Il est vrai que cette description de l'examen clinique peut surprendre au 21ème siècle. Si elle prévalait au 20ème siècle, doit-on encore la considérer incontournable  au 21ème siècle, à une époque où l'empowerment, c'est à dire l'autonomie des patients, se développe de plus en plus et où le traitement algorithmique des données personnelles de santé conduira à une autre approche de la médecine clinique et de la relation du patient avec le médecin ? (https://www.telemedaction.org/435763092) Cette forme d'examen clinique peut rappeler le paternalisme médical du 20ème siècle, alors que la loi Kouchner du 4 mars 2002 donne au patient un rôle d'acteur à part entière dans la conduite de leur santé. 

Quelle pourrait être une pratique clinique de la TC au 21ème siècle ?

Les passages (cités ci-dessus) du rapport de l'Académie nationale de Médecine de 2021 illustrent ce que certains médecins français, souvent les plus âgés (50% des médecins généralistes ont plus de 50 ans en 2022), considèrent comme les éléments "manquant" d'un examen clinique lorsqu'on réalise une TC. La plupart ont fait leurs études médicales au 20ème siècle avant l'avènement de l'ère numérique.

Cette génération de médecins est sortie traumatisée de la période Covid, déclarant qu'elle ne referait "plus jamais ça !" Il faut dire que la pratique de la TC pendant la pandémie fut de piètre qualité humaine, avec l'usage du téléphone, de WhatsApp, Skype, Messenger, FaceTime, etc. L'empathie qui a manqué est soulignée dans une revue internationale récente sur le vécu de la TC par les médecins et les patients de cinq continents au cours de la pandémie Covid. 

"Il leur était souvent difficile d’évaluer le langage corporel extra-verbal et les émotions d’un patient lorsque la téléconsultation était téléphonique, altérant ainsi la capacité à établir des relations plus humaines, à exprimer de l’empathie et à fournir des soins plus holistiques". (Li E, Tsopra R, Jimenez G, Serafini A, Gusso G, Lingner H, et al. (2022) General practitioners’ perceptions of using virtual primary care during the COVID-19 pandemic: An international cross-sectional survey study. PLOS Digit Health 1(5): e0000029. https://doi.org/10.1371/journal.pdig.0000029)

Plusieurs études tirant les leçons de la période Covid soulignent la nécessité de reconsidérer les bonnes pratiques "cliniques" de la TC, en particulier l'introduction dans cette pratique des indicateurs non-verbaux, ce qui la rendra plus clinique et plus humaine. Ces indicateurs sont moins riches que dans une consultation en présentiel, tels que ceux décrits précédemment dans le rapport de l'Académie nationale de Médecine. Mais ils peuvent exister et compléter l'échange verbal à travers un écran. Toutefois, ces indicateurs non-verbaux nécessitent un écran de taille suffisante (se rapprochant de la videoprésence), permettant au médecin de voir non seulement le visage du patient, mais également la partie supérieure du corps (thorax, mains) (https://www.telemedaction.org/450415051). Pour parvenir à cet objectif, l'usage d'un smartphone n'est pas approprié.

Des recherches en socio-psychologie sont aujourd'hui nécessaires pour mieux appréhender la relation humaine (échanges verbaux et non verbaux) à travers un écran (https://www.telemedaction.org/449684373).

Dans ses recommandations de mai 2019, la HAS insistait sur l'importance de l'environnement pour que le dialogue avec le patient soit de qualité (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-06/has_fiche_teleconsultation-telesoin.pdf). Quand on relit les recommandations de bonnes pratiques de la TC publiées en mai 2019, il y a un temps d'information du patient qui oblige le professionnel médical à dialoguer avec lui pour expliquer cette nouvelle pratique avant de recueillir le consentement: 

"L’intérêt que présente la téléconsultation (prise en charge individualisée adaptée à son besoin), l’intégration de l’acte dans son parcours de santé,  les modalités pratiques de réalisation de la téléconsultation,  la possibilité de refuser la téléconsultation et les alternatives possibles, la présence possible d’un professionnel de santé pendant la téléconsultation, la possibilité d’être accompagné par une personne de son entourage pendant la téléconsultation, le rôle de chaque intervenant, le traitement des données à caractère personnel, les mesures pour assurer la confidentialité et sécurité des données de santé, le coût et le reste à charge, la possibilité de donner son avis après la téléconsultation (questionnaire de satisfaction, déclaration de dysfonctionnement éventuel). L’information à donner au patient peut être complétée selon le contexte."

Et sur l'environnement et le lieu de la téléconsultation :

"L’environnement physique du professionnel et du patient permettent de réaliser la consultation dans de bonnes conditions (lieu calme, son et image de bonne qualité, luminosité adaptée, distance face à la caméra adaptée). Dans le cas d’une structure qui met à disposition une salle de téléconsultation pour les patients (ex. : maison de santé, cabinet d'infirmiers, officine, etc.), la pièce de consultation permet d’accueillir le patient, les professionnels et/ou les personnes accompagnantes. Le patient et/ou son accompagnant est (sont) formé(s) à l’utilisation du matériel. Une notice d’utilisation est mise à disposition.

Il existe aujourd'hui en France une réelle volonté des autorités sanitaires et des milieux universitaires ou scientifiques  de rendre la TC plus humaine et plus clinique.

Citons pour mémoire la Charte des bonnes pratiques de la téléconsultation publiée par l'Assurance maladie avec l'aide du CNOM (https://www.telemedaction.org/452395661). De même, l'avènement de "Mon Espace Santé"  en février 2022 renforce le rôle d'acteur de sa santé de chaque citoyen (https://www.telemedaction.org/page:FC0B2800-AF4B-42CF-BE34-79B3674F38E5"450202746.html" style="padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: underline solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">https://www.telemedaction.org/450202746). La volonté des Pouvoirs publics de rendre éthique la santé connectée et les pratiques de télésanté contribue à l'humanité du numérique en santé ( https://www.telemedaction.org/449098323). Il faut souligner à cet égard le livre remarquable publié par le Comité National Pilote d'Ethique du Numérique (https://www.telemedaction.org/452159554)

Le rôle des professionnels de santé (IDEL, IPA, Pharmaciens) qui accompagnent les TC des personnes âgées et handicapées, lesquelles ont connu les pratiques médicales du 20ème siècle, est indispensable, non seulement pour palier à l'état d'illectronisme d'un grand nombre (https://www.telemedaction.org/450497110), mais aussi pour leur permettre de retrouver l'empathie qu'elles connaissent lors des consultations en présentiel avec leur médecin traitant (https://www.telemedaction.org/452702488). L'alternance des TC accompagnées et des consultations présentielles dans le parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques permet aussi de maintenir l'humanité des pratiques à distance.

En résumé, il ne faut pas être nostalgique de la médecine du 2Oème siècle, celle du 21ème peut être aussi humaine. Toutefois, il faut accepter que l'examen clinique qui prévalait au 20ème siècle est remplacé aujourd'hui par des organisations pluriprofessionnelles où chaque acteur de santé à un rôle humain à jouer auprès des patients, lesquels font de réels efforts pour s'adapter aux nouvelles pratiques du numérique en santé, comme l'ont révélés les sondages de 2021, notamment l'enquête très instructive réalisée en juillet 2021 à la demande de France Assos Santé ( https://www.telemedaction.org/450618190).

Pour les TC assurées par les plateformes commerciales, il est important qu'elles soient agréées et rejoignent les parcours de soins coordonnés par le médecin traitant, comme le prévoit le PLFSS 2023 (https://www.houdart.org/les-societes-de-teleconsultation-une-espece-en-voie-de-normalisation/ afin que ces pratiques demeurent raisonnables. 

En bénéficiant des formations DPC et universitaires, lesquelles seront plus nombreuses en 2023, les professionnels médicaux actuels et futurs peuvent découvrir une pratique raisonnable et clinique de la téléconsultation.

27 octobre 2022