Santé numérique, télémédecine et télésoin


Construisons ensemble la médecine du XXIème siècle

Les données probantes sur les parcours de soins hybrides.


Publiées à la fin du mois d'octobre 2024 (https://telemedaction.org/think-tank/1-res-preconisations) les premières préconisations du Think Tank Télésanté et Numérique en Santé méritent d'être commentées à la lumière des données probantes obtenues durant la période pandémique, période qui a consolidé le concept de parcours de santé hybride, lequel est rendu possible par la formidable transformation numérique des systèmes de santé avec le développement d'outils numériques devenus fiables, sécurisés, interopérables avec les logiciels métiers, etc. C'est le cas de la France (https://telemedaction.org/422021881/449536030) où les pratiques de télésanté ont pu être "rénovées" à partir de 2022 grâce la transformation numérique réussie de notre système de santé (https://esante.gouv.fr/sites/default/files/media_entity/documents/bilan-feuille-de-route-220726-web.pdf).

Si le concept de soins hybrides existait bien avant la pandémie, en particulier chez les patients diabétiques, insuffisants cardiaques, insuffisants respiratoires et insuffisants rénaux (https://telemedaction.org/422021881/m-decine-hybride-au-21-me-si-cle), sa mise en œuvre était freinée par l'absence de moyens numériques fiables et sécurisés garantissant la confidentialité des échanges de données entre les patients et les professionnels de santé impliqués dans les parcours de santé des patients atteints de maladies chroniques. Ce concept de soins hybrides est reconnu depuis la fin de la pandémie. Il permet de réaliser des parcours où les soins distanciels sont efficaces, de qualité et sécurisés, en alternance avec les soins présentiels.

Dans ce billet, nous commentons les 5 premières préconisations en montrant comment les données probantes sont progressivement apparues dans la littérature médicale scientifique à partir de 2022.


RAPPEL DES 5 PRÉCONISATIONS SUR LE PARCOURS DE SANTÉ HYBRIDE.


1ère préconisation

Les parcours de soins alternant les soins distanciels et les soins présentiels caractérisent la médecine hybride du 21ème siècle. C’est par l’alliance de la clinique et des technologies que l’organisation territoriale des soins garantira une meilleure performance dans la prise en charge des patients par une équipe de soins.


2ème préconisation

Cette médecine hybride doit reposer sur des organisations professionnelles innovantes fondées sur les compétences des différents professionnels constituant des équipes de soins de premier et de second recours au sein des multiples structures des secteurs sanitaires et médico-sociaux pour une meilleure prise en charge globale et un pilotage des parcours fondé sur la coordination des équipes de soins:

    1. Les professionnels de santé libéraux en exercice isolé ou coordonné: maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), …
    2. Les établissements de santé publics et privés
    3. Les structures et établissements de prévention, de diagnostic et de soins de proximité: services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), centres de santé, sociétés de téléconsultations, structures de santé mentale et addictions, centres de protection maternelle et infantile (PMI), centres de santé sexuelle, …
    4. Les établissements médico-sociaux: établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), établissements pour personnes en situation de handicap, …
    5. Les autres organisations: médecine scolaire et universitaire, médecine du travail, …


3ème préconisation

Cette médecine hybride ne peut se mettre en place qu’avec des coopérations organisées entre les différents professionnels de santé sur un territoire de santé. L’évaluation des organisations professionnelles pour des soins distanciels doit montrer, par des études contrôlées et randomisées, leur non-infériorité par rapport aux soins présentiels.

Il est recommandé par la HAS de faire participer les patients à ces évaluations en intégrant l’expérience organisationnelle telle que vécue par le patient, au cours des soins distanciels (PREMs pour Patient-Reported Expérience Measures), et ainsi que les résultats thérapeutiques obtenus par les nouvelles organisations distancielles (PROMs pour Patient-Reported Outcome Measures)


4ème préconisation

Les soins distanciels, en particulier les diverses formes de téléconsultation, doivent s’adapter au parcours de santé hybride du patient pour réussir à s’imposer comme un moyen essentiel d’assurer en toute sécurité et qualité la continuité des soins, notamment pour les patients atteints de maladies chroniques.


5ème préconisation

A cet égard, la pratique des soins distanciels, avec toutes les formes de la télésanté (téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance, télésoin), nécessite, afin de conserver leur qualité, l’usage de Mon Espace Santé (MES), notamment le Dossier Médical Partagé (DMP). Il permet en sécurité de compléter l’interrogatoire du patient et de tracer le compte rendu de l’acte réalisé et des prescriptions faites. La disponibilité d’un dossier partagé entre les professionnels appelés à intervenir est fondamentale et son accessibilité autorisée par les patients doit être facilitée pour les médecins et autres professionnels de santé.


LES DONNEES PROBANTES DANS LA LITTÉRATURE MEDICALE INTERNATIONALE DEPUIS 2022.


La transformation numérique du système de santé pendant la pandémie Covid19


La transformation numérique des systèmes de santé dans la plupart des pays représente le principal bénéfice de la pandémie Covid19. Depuis la fin de cette pandémie, de nombreuses publications internationales attestent de résultats positifs obtenus par les soins distanciels pendant la pandémie, pratique imposée, rappelons-le, pour prévenir des contaminations par l'agent infectieux qui entrainaient souvent des complications mortelles, notamment chez les personnes âgées porteuses de maladies chroniques.

On peut regretter qu'en France aucune étude n'ait été jusqu'à présent publiée qui fasse la part entre les impacts négatifs (pertes de chance dans certaines situations pathologiques) et les impacts positifs des soins distanciels au cours de la pandémie. Les représentants français de la profession médicale ont surtout mis l'accent sur les impacts négatifs de cette période (https://telemedaction.org/423570493/le-far-west-de-la-t-l-consultation)(https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/rapport/10ax7i9/cnom_mesusage_de_la_telemedecine.pdf)(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001407921002806).


Quelques publications sur les soins hybrides montrant l'adoption en post pandémie de cette nouvelle organisation de soins dans de nombreuses spécialités médicales


Soins hybrides en ophtalmologie.

(Outcomes of a Hybrid OphthalmologyTelemedicine Model for Outpatient Eye Care During COVID-19. Sanayei N, Albrecht MM, Martin DC, Marin N, Fereshetian S, Baker S, Subramanian ML, Ness S, Siegel NH, Chen X. JAMA Netw Open. 2022 Aug 1;5(8):e2226292. doi: 10.1001/jamanet work open.2022.26292.PMID:36006645).

"Nos résultats suggèrent qu’avec une sélection appropriée des patients et un cadre clinique également approprié, le modèle hybride des soins distanciels en ophtalmologie peut être une bonne alternative aux consultations présentielles standards, en particulier chez les patients atteints de glaucome et de maladies rétiniennes".


Soins hybrides en pédiatrie.

(Telehealth in pediatric primary care. Milne Wenderlich A, Herendeen N.Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2021 Jan;51(1):100951. doi: 10.1016/j.cppeds.2021.100951. Epub 2021 Feb 2.PMID:33547004)

"L'intégration d'un modèle hybride utilisant à la fois un examen en présentiel et une anamnèse par vidéoconférence (en téléconsultation d'orientation) peut aider à équilibrer le temps limité en face à face avec la nécessité d'assurer un examen physique complet et approprié".


Soins hybrides en soin primaire

(Visit Types in Primary Care With Telehealth Use During the COVID-19 Pandemic: Systematic Review. Ward K, Vagholkar S, Sakur F, Khatri NN, Lau AYS.JMIR Med Inform. 2022 Nov 28;10(11):e40469. doi: 10.2196/40469.PMID:36265039).

"La télésanté a été utilisée dans différents types de consultations pendant la pandémie de COVID-19 en soin primaire, la plupart des téléconsultations étant destinées à la gestion des patients atteints de maladies chroniques et à la gestion de leurs traitements. Des recherches complémentaires sont nécessaires pour valider les résultats favorables en faveur de soins hybrides chez les patients atteints de maladies chroniques et explorer l'impact de cette nouvelle organisation sur le long terme".


Soins hybrides en gériatrie

(Comparing In-Person Only,Telemedicine Only, and Hybrid Health Care Visits Among Older Adults in Safety-Net Clinics. Adepoju OE, Dang P, Valdez MR. Telemed Rep. 2023 May 17;4(1):93-99. doi: 10.1089/tmr.2023.0003. eCollection 2023.PMID:37283857)

"Nos résultats suggèrent que des modèles hybrides peuvent combler les disparités raciales et ethniques dans l’accès aux soins des personnes âgées américaines souvent handicapées. Les cliniques gériatriques devraient envisager de renforcer leurs capacités à mettre en place des parcours alternant des soins en présentiel et des soins en distanciel".


Soins hybrides en oncologie gériatrique

(Remaining Agile in the COVID-19 pandemic healthcare landscape - How we adopted a hybrid telemedicine Geriatric Oncology care model in an academic tertiary cancer center. Chen M, Mohd Said N, Mohd Rais NC, Ho F, Ling N, Chun M, Ng YS, Eng WN, Yao Y, Korc-Grodzicki B, Pang A.J Geriatr Oncol. 2022 Jul;13(6):856-861. doi: 10.1016/j.jgo.2022.04.006. Epub 2022 Apr 13.PMID:35461791)

"La télémédecine a été largement adoptée pendant la pandémie, mais les personnes âgées ayant une maîtrise limitée du numérique peuvent trouver cela difficile. Notre modèle hybride de soins distanciels et de soins présentiels nous a permis de continuer à fournir aux personnes âgées des soins contre le cancer, d’identifier les problèmes causés par l’isolement social et de fournir une assistance rapide. Il est devenu impératif de s’adapter, de se préparer et de planifier les défis auxquels nous pourrions être confrontés dans le contexte de la pandémie de COVID-19 en cours et des futures épidémies similaires. Ce n’est qu’en agissant ainsi que nous pourrons rester agiles et résilients, afin de continuer à fournir des soins de qualité à nos patients âgés atteints de cancer".


Soins hybrides en soins intensifs transfrontaliers

(An In-Person and Telemedicine"Hybrid" System to Improve Cross-Border Critical Care in COVID-19. Ramnath VR, Hill L, Schultz J, Mandel J, Smith A, Morris T, Holberg S, Horton LE, Malhotra A, Friedman LS.Ann Glob Health. 2021 Jan 4;87(1):1. doi: 10.5334/aogh.3108.PMID:33505860)

"Un programme hybride et collaboratif de soins intensifs entre les centres universitaires et les centres communautaires est réalisable et efficace pour répondre aux urgences de santé publique dans les communautés pluriculturelles".


Soins hybrides en médecine interne

(Designing for flexibility in hybrid care services: lessons learned from a pilot in an internal medicine unit. Pilosof NP, Barrett M, Oborn E, Barkai G, Zimlichman E, Segal G.Front Med Technol. 2023 Nov 20;5:1223002. doi: 10.3389/fmedt.2023.1223002. eCollection 2023.PMID:38053662)

"Nos résultats soulignent l’importance de concevoir de manière flexible le développement de services de soins hybrides, tout en tirant parti des synergies entre l’environnement et les plateformes numériques pour soutenir les futurs modèles de soins. En plus d’explorer le potentiel d’évolutivité pour accélérer la flexibilité du système de santé, nous mettons également en évidence les obstacles actuels dans les modèles de soins professionnels, de gestion, logistiques et économiques".


Soins hybrides en santé sexuelle

(Telehealthfor Addressing Sexual and Reproductive Health and Rights Needs During the COVID-19 Pandemic and Beyond: A HybridT elemedicine-Community Accompaniment Model for Abortion and Contraception Services in Pakistan. Shaikh I, Küng SA, Aziz H, Sabir S, Shabbir G, Ahmed M, Dabash R.Front Glob Womens Health. 2021 Jul 26;2:705262. doi: 10.3389/fgwh.2021.705262. eCollection 2021.PMID:34816237)

"Les données montrent que la fourniture de services de santé sexuelle et de la reproduction via un modèle d’accompagnement hybride alternant les soins distanciels et les soins présentiels peut être mise en œuvre avec succès au Pakistan. Les données sur les résultats montrent une grande satisfaction et de bons résultats cliniques chez les femmes accédant aux soins de santé sexuelle via ce modèle hybride"


Soins hybrides en post-opératoire d'une intervention chirurgicale

Surgical patient satisfaction with a virtual hybrid care hotel model: A retrospective cohort study. Chadha RM, Paulson MR, Avila FR, Torres-Guzman RA, Maita K, Garcia JP, Forte AJ, Maniaci MJ.Ann Med Surg (Lond). 2022 Jan 10;74:103251. doi: 10.1016/j.amsu.2022.103251. eCollection 2022 Feb.PMID:35059193

"Le service de soins hybrides de la Mayo Clinic, qui combine des modes de soins médicaux en présentiel et en distanciel, offre une bonne expérience globale aux patients dans la suite des interventions chirurgicales via des procédures à faible risque".


Soins hybrides en rhumatologie

If You Build It, Will They Come? Patient and Provider Use of a Novel Hybrid Telehealth Care Pathway for Low Back Pain. Lentz TA, Coffman CJ, Cope T, Stearns Z, Simon CB, Choate A, Gladney M, France C, Hastings SN, George SZ.Phys Ther. 2024 Feb 1;104(2):pzad127. doi: 10.1093/ptj/pzad127.PMID:37756618

"Lors de la mise en œuvre d'un parcours de soins hybride pour les lombalgies, les auteurs ont observé une cohérence dans la prestation des composants de base (c.-à-d. la modulation de la douleur, le recours à l'entraînement, à l'activité physique et la stratification du risque selon le PiP), une variabilité notable dans les appels de télésanté, une utilisation élevée des composants du PiP et une augmentation des références avec un engagement personnalisé des prestataires".

Impact of a hybrid medical care model in the rheumatoid arthritis patient-reported outcomes: A non-inferiority crossover randomized study. Guaracha-Basáñez GA, Contreras-Yáñez I, Estrada González VA, Pacheco-Santiago LD, Valverde-Hernández SS, Pascual-Ramos V.J Telemed Telecare. 2024 Jul;30(6):931-940. doi: 10.1177/1357633X221122098. Epub 2022 Aug 31.PMID:36046945.

"La modalité de soins hybrides n’était pas inférieure aux consultations en présentiel pour obtenir les résultats rapportés par les patients pendant la pandémie de COVID-19 chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde".


Soins hybrides en gastro-entérologie

Transition to Adult IBD Care: A Pilot Multi-Site,Telehealth Hybrid Intervention.Gray WN, Wagoner ST, Schaefer MR, Reed B, Morgan P, Holbrook E, Yacyshyn B, Mackner L, Young M, Maddux M, Saeed SA, Denson LA, Hommel K.J Pediatr Psychol. 2021 Jan 20;46(1):1-11. doi: 10.1093/jpepsy/jsaa088.PMID:33236097

"Cet article présente des données sur la faisabilité et l’acceptabilité d’une intervention de soins hybrides d'une durée de 4 à 5 mois. Des améliorations ont été observées dans la préparation à la transition chez les adolescents et jeunes adultes atteints de maladies inflammatoires de l'intestin (MII), l’acquisition de compétences en autogestion, les connaissances sur les MII et la préparation à l'autogestion perçue favorablement par les adolescents, les jeunes adultes et leurs parents".


Ces nouveaux parcours de soins hybrides mis en lumière par la pandémie rejoignent ceux qui existaient déjà avant cette pandémie dans plusieurs spécialités médicales pionnières.


Citons les soins hybrides en cardiologie chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique et de troubles du rythme cardiaque sévères (https://telemedaction.org/think-tank/t-l-surveillance-de-l-insuffisance-cardiaque-exp-riences-pionni-res)(https://telemedaction.org/think-tank/t-l-suivi-des-deci-consensus-international), en diabétologie chez les patients diabétiques traités par insuline et ayant une hypertension artérielle (https://telemedaction.org/432098221/434845707)(https://telemedaction.org/445927157/tlm-dans-le-diab-te-et-l-hypertension)(https:telemedaction.org/432098221/t-l-diab-tologie-2)(https://telemedaction.org/422885857/t-l-m-decine-72), en néphrologie chez les patients insuffisants rénaux dialysés (https://telemedaction.org/432098221/432585208) (https://telemedaction.org/432098221/435043623) et chez les insuffisants rénaux transplantés (https://telemedaction.org/445927157/447621250), en pneumologie chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire obstructive appareillée au domicile (https://telemedaction.org/445927157/446897683)(https://telemedaction.org/422885857/telemedecine-71), en oncologie pour le conseil génétique et chez les patients en rémission de leur cancer après chimiothérapie (https://telemedaction.org/432098221/441547326)(The role of patient-reported outcome measures in the continuum of cancer clinical care: ESMO Clinical Practice Guideline.Di Maio M, Basch E,Denis F, Fallowfield LJ, Ganz PA, Howell D, Kowalski C, Perrone F, Stover AM, Sundaresan P, Warrington L, Zhang L, Apostolidis K, Freeman-Daily J, Ripamonti CI, Santini D; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org.Ann Oncol. 2022 Sep;33(9):878-892. doi: 10.1016/j.annonc.2022.04.007. Epub 2022 Apr 21.PMID:35462007)


Ainsi, la période pandémique n'a fait que conforter et étendre les organisations de la médecine hybride dans de nombreuses situations pathologiques, notamment chez les patients atteints de maladies chroniques (https://telemedaction.org/422021881/m-decine-hybride-au-21-me-si-cle).


LES SOINS HYBRIDES CONSACRENT LES PRATIQUES COMBINEES DE TELESANTE ET DU NUMERIQUE EN SANTE


Chaque pratique de télésanté (téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance, télésoin) est apparue progressivement dans le paysage de la santé publique lors de la mise en oeuvre de cadres réglementaires (propres à chaque pays), de recommandations de bonnes pratiques (en France la HAS et l'Assurance maladie, à l'étranger de nombreux guidelines).


Il est désormais possible de passer à l'étape d'identification au sein de parcours hybrides intégrant des soins distanciels de pratiques combinées de télésanté et de numérique en santé.

Les parcours de soins hybrides chez les patients atteints de maladies chroniques font intervenir auprès des patients des équipes de soins pluriprofessionnelles (médicales et paramédicales). Par exemple, nombreux sont les professionnels de santé impliqués dans le parcours de soins d'un patient diabétique (https://www.roche.fr/articles/prise-en-charge-diabete). La plupart des maladies chroniques font intervenir plusieurs professionnels de santé dans leur parcours.

C'est à mettre au crédit des autorités sanitaires françaises d'avoir autorisé tous les professionnels de santé, qu'ils soient médicaux, pharmaciens et paramédicaux, à réaliser des soins distanciels avec la compétence qui leur est propre.


Les parcours de soins hybrides doivent être coordonnés par le médecin traitant, lequel précise les modes d'intervention à distance et en présentiel des différents professionnels  de santé qui interviennent auprès des patients. L'alternance de soins distanciels et de soins présentiels est une démarche personnalisée qui prend en compte les attentes du patient.


La mise en place de tels parcours hybrides passe nécessairement par la formation des professionnels de santé et des patients, ces derniers devant évaluer la qualité et l'impact de ces parcours hybrides sur leur état de santé, grâce en particulier aux PROMs (https://telemedaction.org/422021881/452585514).


Le Think Tank Télésanté et Numérique en Santé s'est donné l'objectif d'accompagner cette transformation majeure de notre système de santé.


16 novembre 2024


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