Une expérience américaine de 5 années de pratiques urologiques combinées avec la télémédecine et les soins présentiels.

La télémédecine est de plus en plus utilisée en urologie, mais peu d’études ont évalué comment elle peut être intégrée aux consultations urologiques et aux soins primaires. Nous rapportons ici l'expérience d'une clinique urologique de Los Angeles rattachée à l'administration des anciens combattants (Veterans administration).

A 5-Year Single-Institution Experience Integrating Telehealth Into Urologic Care Delivery. Nourian A, Smith N, Kleinman L, Boxer R, Shelton JB.Telemed J E Health. 2021 Sep;27(9):997-1002. doi: 10.1089/tmj.2020.0267. Epub 2020 Oct 30.PMID: 33124957.

CONTEXTE

La télémédecine est de plus en plus utilisée dans divers centres cliniques américains dans l’espoir d’améliorer l’accès aux soins et la satisfaction du patient. Plusieurs modalités technologiques sont actuellement disponibles, comprenant l'échange avec le patient en Visio (téléconsultation), l'usage d'applications mobiles, des SMS et du téléphone. Cependant, il existe peu d’informations sur la façon dont toutes ces technologies sont intégrées aux soins, en particulier dans une spécialité chirurgicale telle que l’urologie.

Nous avons déjà publié sur les avantages d'un programme de télémédecine en urologie offert par le système de santé du Grand Los Angeles (VA) des Anciens Combattants (VAGLAHS).  Bien que la télémédecine se soit avérée être un outil efficace en urologie, pratique bien accueillie par les patients et les médecins, peu d’études dans la littérature médicale ont décrit comment les pratiques de télémédecine peuvent être combinées à un suivi présentiel en soin primaire et en urologie.

Nous décrivons notre expérience de 5 ans au VAGLAHS avec l’utilisation des services de télémédecine pour délivrer des soins urologiques, en particulier dans une clinique d’urologie générale et une clinique d’éducation sur la dysfonction érectile. Pour analyser comment les pratiques de télémédecine et de consultations présentielles ont été combinées, nous avons choisi d’étudier l’évolution du patient à travers trois recours courants à l’urologie : taux élevé d’antigène prostatique spécifique (PSA), découverte d’une hématurie microscopique (MH) et présence de symptômes obstructifs des voies urinaires inférieures (LUTS).

MATERIEL ET METHODES

La structure du programme de télémédecine en urologie

Des pratiques de télémédecine ont été effectuées entre le centre médical tertiaire de West Los Angeles Veterans Affairs (WLA VA) et des sites éloignés dans lesquels les patients étaient suivis : deux cliniques externes communautaires (CBOC) spécialisés en soins primaires. Le centre médical tertiaire WLA VA offre des services complets d’urologie. Les CBOC n’offrent que des soins primaires renforcés de soins spécialisés en urologie non chirurgicaux. Ces centres se trouvent à Santa Maria et à Bakersfield, situés respectivement à 151 et 108 miles du WLA VA.

Au cours de ces rencontres par télémédecine, une infirmière et un technicien clinique en télémédecine sont disponibles pour assister le patient au CBOC, tandis qu’un chirurgien ou une infirmière praticienne en urologie de WLA VA interagit avec le patient en téléconsultation et l’évalue. Un échographe vésical est disponible dans chaque CBOC, et l’enquête IPSS (International Prostate Symptoms Scale) peut être réalisée et enregistrée par le personnel infirmier dans le dossier électronique de santé du patient. Tous les patients sont vus et examinés par les médecins de soins primaires avant d’être orientés par télémédecine vers le WLA VA, et seules les consultations soins primaires qui retenaient le besoin d'un avis urologique ont été incluses dans l’analyse.

Données démographiques et maladies des patients évalués

Une dérogation de la Commission médicale de WLA VA a été obtenue avant d’effectuer cette étude. Nous avons utilisé les données administratives pour évaluer les rencontres de suivi effectuées entre septembre 2013 et janvier 2018. Les données démographiques des patients, y compris l’âge à la première rencontre de télémédecine, le sexe, la race et l’origine ethnique ont été enregistrées. Les visites par télémédecine aux cliniques urologiques (trois cliniques d’urologie générale et une clinique de dysfonction érectile) ont été évaluées. Après la première rencontre du patient par télémédecine, le nombre de rencontres suivantes par télémédecine et en présentiel a été enregistré.

Nous avons utilisé le code de diagnostic primaire de la Classification internationale des maladies (CIM-9-CM et CIM-10-CM) pour la rencontre initiale par télémédecine afin de déterminer le diagnostic urologique primaire. Lorsque le code primaire n’était pas une affection urologique ou qu’il y avait confusion, un examen complémentaire était effectué pour confirmer le diagnostic urologique primaire. Trois situations urologiques ont été évaluées : un taux élevé de PSA, une hématurie microscopique et des symptômes d'obstruction des voies urinaires.

RESULTATS

Evaluation de la démographie et des maladies urologiques

Il y a eu 811 patients qui ont bénéficié de 2008 séances de télémédecine. L’âge moyen était de 65,6 ans et 98,3 % (797/811) étaient des hommes. La plupart des patients étaient blancs (57,5%,  n  = 466), suivis des Afro-Américains (19,2%,  n  = 156) et des hispaniques (10,6%,  n  = 86). Trente-six pour cent (292/811) des patients ont été pris en charge par télémédecine seule; 64 % (519/811) l’ont été par une combinaison de télémédecine et de soins présentiels.

Parmi la population de patients ayant eu au moins une téléconsultation, il y a eu en moyenne 2,48 téléconsultations et 2,42 consultations présentielles en urologie. Le temps de suivi moyen était de 29,45 mois. Les affections urologiques les plus couramment évaluées au cours de la téléconsultation initiale étaient la dysfonction sexuelle 26,8 % (217/811), une obstruction des voies urinaires 20,6 % (167/811), une hématurie 15,0 % (122/811), un cancer de la prostate avéré chez 13,3 % (108/811) et un PSA élevé chez 12,1 % (98/811).

Place de la télémédecine dans l'évaluation des trois principales anomalies urologiques

PSA élevé

L’âge moyen était de 68,2  ans et le taux moyen de PSA était de 7,13  ng/ml. Les patients ont eu une moyenne de 2,75 téléconsultations et 1,55 consultations présentielles. La télémédecine a été utilisée pour obtenir l’histoire de la maladie chez 100% des patients, et les résultats d’examens de laboratoire chez 38,2%. L’élément clé de l’évaluation est le toucher rectal. Il a été  effectué par le médecin de soin primaire au cours des 6 mois précédant la consultation urologique dans 45% des cas. Soixante-dix pour cent des patients ont eu un toucher rectal après la  téléconsultation d’urologie. Il a été réalisé soit par le médecin de soin primaire à la demande de l’urologue, soit au moment où le patient s’est présenté à la biopsie de la prostate, soit lors de la consultation urologique présentielle lorsque la biopsie n’avait pas encore été effectuée.

60% des patients ont subi une biopsie  de la prostate  et 50%  avaient  un diagnostic   de cancer de la prostate. 40% n’ont  pas été biopsiés dont la moitié  avait des taux de PSA stables après revérification. Les autres patients ont refusé la biopsie ou ont été perdus de vue.

Hématurie microscopique

L’âge moyen des patients était de 62,2  ans, et tous sauf un étaient des hommes. Les patients ont eu une moyenne de 1,5 téléconsultations et 1,35 consultations présentielles. La télémédecine  a été utilisée pour obtenir l’histoire de la maladie chez 100% des patients, des résultats de laboratoire chez 16,3%, des résultats d’imagerie chez 50%.  Chez les patients qui avaient une hématurie microscopique, le nombre moyen de globules rouges  lors de l’analyse d’urine était de 5 par champ.   Soixante-quinze pour cent des patients ont eu un bilan complet de l’hématurie avec cystoscopie. Pour les 25% restant, 10% ne voulaient pas se déplacer et 15% ont refusé la cystoscopie. Aucun patient n’a eu in fine le diagnostic de cancer de la vessie.

Syndrome obstructif des voies urinaires

L’âge moyen  était de 67,8  ans, et les patients ont eu en moyenne 2,4 téléconsultations  et 1,15 consultation présentielle. La télémédecine a permis d’obtenir les antécédents de la maladie chez 100% des patients, les résultats d’examens de laboratoires chez 22,8%. 42,4 % des patients ont subi une intervention urologique en présentiel. Le scanner de la vessie a été utilisé pour l’analyse quantitative du volume résiduel post mictionnel chez 83% des patients. 78,6% des changements de médicaments (arrêts ou ajustements posologiques) et 92,3% des médicaments prescrits pour l’obstruction urinaire l'ont été lors des téléconsultations.

DISCUSSION ET CONCLUSIONS

Soixante-quatre pour cent (519/811) des patients qui ont été vus en télémédecine ont également été vus en présentiel et la moyenne globale des téléconsultations par rapport aux consultations présentielles était presque identique. La télémédecine a permis de mieux cibler les interventions urologiques à réaliser. La téléconsultation a finalement remplacé la première consultation présentielle en urologie où sont arrêtés les examens et interventions à pratiquer selon la pathologie urologique concernée. Elle a aussi réduit les délais de rendez-vous pour obtenir l'avis urologique.

Cette étude met également en valeur la collaboration entre les médecins de soin primaire et les urologues. Un premier bilan urologique (exemple le toucher rectal) peut être réalisé par le médecin de soin primaire à la demande de l'urologue. Finalement, la téléconsultation urologique permet de réaliser chez tous les patients l'histoire de la maladie, de demander les premiers examens de laboratoire et de ne convoquer les patients à la clinique urologique que pour la réalisation présentielle des actes d'urologie.

COMMENTAIRES  Cette étude illustre, après d'autres, la place de la téléconsultation dans certaines spécialités chirurgicales. L'urologie est un bon exemple de collaboration étroite entre le médecin traitant et le médecin spécialiste. Les auteurs de cette étude rétrospective estiment que la téléconsultation urologique à la demande du médecin traitant permet d'éviter la première consultation spécialisée en présentielle et de ne faire venir les patients dans la clinique urologique que pour la réalisation d'actes chirurgicaux ciblés. Cette téléconsultation spécialisée a un avantage indiscutable sur la téléexpertise où le patient n'est pas présent. C'est l'urologue lui-même qui conduit l'interrogatoire médicale du patient. On rappelle qu'un bon interrogatoire médicale permet d'approcher un diagnostic dans 70% des cas. (http://www.telemedaction.org/448060112)

24 septembre 2021