Quels sont les cas d'usage de la télénéphrologie pour le médecin traitant

Avec 30% de nouveaux patients dialysés qui n'ont jamais rencontré un médecin spécialiste des maladies rénales, le travail à accomplir pour améliorer le parcours de soin des patients insuffisants rénaux est nécessaire, d'autant que ce pourcentage de patients jamais pris en charge au cours de leur maladie rénale chronique est le même depuis plus de 20 ans. La télénéphrologie au service du médecin traitant pourrait améliorer cette situation.

Qu'entend-t-on par télénéphrologie ? C'est la pratique de la néphrologie à distance. Nous excluons de ce billet la télénéphrologie dédiée à la surveillance des patients dialysés (la télédialyse) et celle dédiée à la surveillance des patients qui ont reçu une transplantation rénale (télé greffe). Nous renvoyons le lecteur aux billets consacrés à ces sujets. (http://www.telemedaction.org/page:35B59C36-C780-4EA6-BA68-102D8898C7F8"444996417.html" style="padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: underline solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">http://www.telemedaction.org/444996417)

Lorsque l'insuffisance rénale chronique est parvenue au stade IIIb-IV (clairance créatinine MDRD < 30 ml/mn), tout doit être fait pour stabiliser l'évolution de la maladies rénale chronique (MRC) et ralentir une évolution quasi inéluctable vers la prise en dialyse si certaines actions thérapeutiques ne sont pas engagées, Il faut intensifier la surveillance de ces malades, en particulier veiller à ce que leur pression artérielle soit bien contrôlée à des valeurs égales ou inférieures à 130/80 mm Hg, niveau de pression artérielle qui protège la fonction rénale en réduisant l'hyperfiltration glomérulaire induite par une pression artérielle trop élevée, eu égard à la réduction néphronique. Ce contrôle de pression artérielle réduit la protéinurie qui est un facteur de fibrose rénale.

Habituellement, à ce stade d'évolution de la MRC, le patient doit être suivi de manière rapprochée tant par le médecin néphrologue que le médecin généraliste traitant qui a en charge la coordination du parcours de soin. Une mauvaise habitude prise au 20ème siècle a été d'exclure trop souvent le médecin généraliste traitant de cette surveillance rapprochée, le médecin spécialiste devenant à tort le médecin traitant du patient atteint d'une MRC avancée.

L'augmentation régulière de la prévalence des patients insuffisants rénaux dans la population générale (près de 4 millions en France, dont 350 000 au stade IIIb-IV) rend impossible la surveillance exclusive de ces patients par les médecins néphrologues. Il faut collaborer avec le médecin traitant qui a la responsabilité d'une prise en charge globale du patient dans un parcours de soin coordonné avec tous les professionnels de santé, et notamment avec tous les médecins spécialistes qui interviennent dans une pathologie d'organe. Il n 'est pas rare qu'un patient âgé de 70 ans et plus, atteint d'une MRC avancée, cumule d'autres pathologies chroniques qui relèvent également d'avis spécialisés. Seul le médecin traitant généraliste est en mesure de faire la synthèse de tous ces avis et de les adapter à la vie sociale de ses patients, qu'il connaît mieux que tout autre.

Ce billet est consacré aux cas d'usage de la télénéphrologie pour les médecins traitants, c'est à dire les situations cliniques pour lesquelles les médecins traitants doivent recourir à la téléconsultation et/ou la téléexpertise avec un médecin néphrologue.

Quels sont les cas d'usage d'une téléconsultation néphrologique programmée à la demande du médecin traitant ?

Une téléconsultation, selon l'avenant 6, est un dialogue entre un médecin et un patient qu'il connait et qui a donné son consentement, organisée par le médecin traitant lui-même qui coordonne le parcours de soin du patient. En néphrologie, le patient ne peut pas prendre l'initiative d'une téléconsultation avec le médecin néphrologue, il doit passer par son médecin traitant. La néphrologie ne fait pas partie des spécialités dites "hors parcours" (http://www.telemedaction.org/432375935) que le patient peut joindre directement sans passer par son médecin traitant.

Certaines maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) ont choisi d'organiser des téléconsultations néphrologiques au sein même de la MSP, en présence du médecin traitant qui assiste son patient. Le médecin néphrologue, spécialité essentiellement hospitalière (80% des spécialistes), intègre dans son planning de consultations hospitalières externes des téléconsultations, soit vers des MSP en remplacement de certaines consultations présentielles, soit vers des hôpitaux périphériques du GHT en remplacement des consultations spécialisées dites "avancées", lancées au XXème siècle à la fin des années 80.

Ces téléconsultations néphrologiques, assistées du médecin traitant, sont des pratiques professionnelles riches à plus d'un titre : elle permet au médecin traitant de dialoguer avec le médecin spécialiste dans une sorte de téléexpertise "synchrone", elle permet au patient d'être conforté dans sa prise en charge car il sait que son médecin traitant est en étroite relation avec le néphrologue. Le médecin traitant est rémunéré comme une consultation présentielle et le médecin néphrologue comme une consultation spécialisée.

Cette pratique de la téléconsultation néphrologique assistée du médecin traitant généraliste est aussi intéressante lorsque la MRC touche un enfant, le nombre de néphrologues pédiatres étant limité et le plus souvent concentré dans les grandes villes. D'ailleurs, c'est chez l'enfant que les téléconsultations néphrologiques se sont le plus développées. Trnka P, White MM, Renton WD, McTaggart SJ, Burke JR, Smith AC. A retrospective review of telehealth services for children referred to a paediatric nephrologist. BMC Nephrol. 2015 Aug 1;16:125. doi: 10.1186/s12882-015-0127-0

Ces organisations innovantes dépendent des acteurs qui décident d'utiliser la télémédecine pour suivre une MRC et ainsi de ralentir ou d'éviter l'évolution vers la dialyse ou la transplantation rénale. Des études d'impact sur le devenir de la MRC sont néanmoins nécessaires, car il y a encore peu d'études dans la littérature médicale (http://www.telemedaction.org/435043623). L'impact financier peut être important car la MRC fait partie des maladies les plus coûteuses pour l'Assurance maladie lorsqu'elle arrive au stade de la dialyse.

Quels sont les cas d'usage d'une téléexpertise néphrologique à la demande du médecin traitant ?

La néphrologie est une spécialité essentiellement biologique. La MRC est une maladie longtemps silencieuse et son évolution ne peut être connue qu'en réalisant régulièrement des examens biologiques. Le médecin traitant a des difficultés à interpréter certains résultats, en particulier une créatininémie et un ionogramme sanguin.

Parmi les nombreux cas d'usage de la téléexpertise néphrologique pour le médecin traitant, nous en choisirons deux particulièrement fréquents :

1) Au décours d'un épisode de gastro-entérite saisonnière chez un patient âgé de 72 ans, atteint d'une MRC, la créatininémie a augmenté de 30%, alors que la pression artérielle est bien contrôlée et plutôt basse (100/70 mm Hg) sous une bithérapie associant un ARA2 et un inhibiteur calcique ? C'est une situation fréquente au cours de l'évolution d'une MRC. Le néphrologue rappellera au médecin traitant qu'il vaut mieux interrompre le traitement antihypertenseur lors d'un épisode de diarrhée chez une personne âgée, l'élévation de la créatininémie étant la conjonction d'une déshydratation induite par la diarrhée et d'un effet hypotenseur inapproprié du traitement en situation de déshydratation. Le retour à la fonction rénale antérieure passe par la réhydratation hydrosodée et l'interruption du traitement antihypertenseur pendant quelques jours. La même situation peut exister l'été au cours d'une canicule qui génère rapidement une déshydratation et une aggravation de l'insuffisance rénale si on maintient un traitement antihypertenseur. Le rein malade est particulièrement sensible à la déshydratation contre laquelle il ne peut plus lutter en concentrant les urines.

2) Lors d'un bilan biologique d'une MRC avancée (clairance MDRD à 20 ml/mn) le médecin traitant découvre une hyperkaliémie à 6 meq/l. 

C'est une situation fréquente et qui ennuie le médecin généraliste traitant à ce stade d'évolution de la MRC. Que faut-il faire devant une kaliémie au-dessus de la fourchette haute de normalité du laboratoire, généralement autour de 6 meq/l ?

Avant de prendre la décision de prescrire un chélateur digestif du potassium cellulaire (dont les effets secondaires ne sont pas insignifiants), plusieurs précisions doivent être apportées. Dans l'échange par téléexpertise, le néphrologue demandera des informations cliniques complémentaires. Comment s'est déroulée la prise de sang ? A-t-elle été suffisamment difficile pour laisser le garrot en place pendant l'aspiration du sang dans le tube sous vide ? Le prélèvement a-t-il été fait au domicile et si oui, quel a été le délai entre la prise de sang et l'analyse du laboratoire (un début de lyse des globules rouge augmente la valeur de la kaliémie si l'analyse n'est pas faite dans l'heure qui suit le prélèvement) ?

Le patient prend t-il un antihypertenseur de type IEC ou ARA2 qui peut augmenter la valeur de la kaliémie ? Le patient suit-il correctement le régime pauvre en potassium donné par la diététicienne de néphrologie (suppression du chocolat, des fruits et légumes riches en potassium, etc.) ? Enfin, le médecin généraliste peut-il faire un tracé ECG et vérifier que les ondes T ne sont pas pointues et symétriques ? Toutes ces questions relèvent d'un dialogue entre le médecin traitant et l'expert en néphrologie. Ce problème d'hyperkaliémie ne justifie pas une téléconsultation, encore moins une adresse aux urgences hospitalières. C'est le champ idéal de la téléexpertise néphrologique pour le médecin traitant.  

En résumé, Il existe de multiples autres cas d'usage de la téléexpertise néphrologique pour aider le médecin traitant à interpréter les anomalies ioniques de la MRC évoluée (hypocalcémie, huperphosphatémie, baisse de la réserve alcalinz, etc). En clair, la téléexpertise permet au médecin traitant d'acquérir des connaissances et des comportements cliniques dans des domaines aussi spécialisés que les troubles ioniques qui peuvent jalonner l'évolution d'une MRC. Elle permet ainsi de reconnaitre les bonnes indications de la consultation néphrologique présentielle. Ces problèmes d'interprétation de troubles ioniques au cours de l'évolution d'une MRC ne doivent pas engorger les consultations néphrologiques présentielles dont les délais de rendez-vous sont souvent de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois, délais qui sont incompatibles avec la continuité des soins que doit garantir le médecin traitant à son patient.

26 juin 2020