Le pratico-pratique de la téléexpertise en médecine de soin primaire

La télémédecine ne peut pas n'être qu'une solution technologique qui procéderait de la révolution numérique pour influer sur les pratiques médicales au XXIème siècle. C'est d'abord un moyen de réorganiser l'offre de soins à une époque où la demande de soins est dominée par le vieillissement et son cortège de maladies chroniques, et où des insatisfactions existent, tant du côté des professionnels de santé que du côté des patients. La télémédecine peut contribuer à améliorer le service médicale rendu (SMR) aux patients.

C'est la raison pour laquelle cette nouvelle rubrique est consacrée aux aspects "pratico-pratiques" des activités médicales en télémédecine, c'est à dire aux nouvelles organisations de soins structurées par l'usage de la télémédecine et de la santé connectée. On est bien dans la médecine du XXIème siècle.

Nous commençons aujourd'hui cette nouvelle rubrique par la pratique de la téléexpertise en soin primaire. Son financement est déverrouillé (voir le billet "C'est déverrouillé" dans la rubrique "Edito de semaine"). Nous aborderons dans un futur billet d'autres pratiques de la téléexpertise, notamment ce que l'on a coutume d'appeler "le deuxième avis".

Il nous faut  préalablement ré-expliquer le terme "téléexpertise" qui fait parfois débat (voir sur ce site le billet "la téléexpertise" dans la rubrique "Edito de semaine") parce qu'il est mal compris. Le décret de télémédecine du 19 octobre 2010 définit ainsi la téléexpertise : qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d’un patient.

La téléexpertise est un dialogue entre des médecins "d'expertise différente" sur la situation d'un patient atteint, par exemple, d'une maladie chronique, l'échange se faisant sur la base du dossier patient informatisé, en l'absence du patient lui-même. C'est reconnaître que le savoir médical doit être partagé pour que le service médical rendu (SMR) aux patients soit le meilleur possible. La téléexpertise en soin primaire, c'est le dialogue entre un médecin expert dans la coordination des soins et la prise en charge globale du patient (le médecin généraliste) et le médecin expert d'un organe malade (cardiologue, néphrologue, neurologue, etc). Les deux sont des médecins experts dans leur domaine propre de compétence. Leurs échanges à distance, en l'absence du patient, relèvent bien de la téléexpertise. 

Il ne faut pas confondre la téléexpertise avec la téléconsultation d'un expert. Dans ce dernier cas, plutôt que de consulter le patient en face à face, le médecins expert accepte de consulter à distance ce patient avec les moyens audio-visuels. Il s'agit souvent de patients âgés et/ou handicapés, vivant en structures médico-sociales, qui ont du mal à se déplacer. Il y a bien évidemment auprès du patient un professionnel de santé, médical ou para-médical, qui l'aidera à s'exprimer et qui réalisera l'examen physique demandé par le médecin spécialiste.

Pourquoi cette pratique nouvelle est attendue des médecins de soin primaire ?

Nous sommes à l'ère des maladies chroniques, notamment de celles liées au vieillissement et à l'allongement de l'espérance de vie. Les patients atteints par ces maladies sont pris en charge, pour le diagnostic et l'initiation d'un traitement, par des médecins spécialistes d'organe (le cardiologue pour les maladies cardiaques, le néphrologue pour les maladies rénales, l'endocrinologue pour le diabète, le pneumologue pour les maladies respiratoires, etc.).

Un patient âgé peut cumuler plusieurs maladies chroniques. Aucun spécialiste d'organe n'est à même de faire la coordination des soins entre les différentes maladies chroniques qui touchent un patient âgé.

C'est de la compétence du médecin de soin primaire "traitant" que de faire cette coordination en y associant tous les professionnels de santé médicaux et non médicaux. Chaque professionnel de santé (infirmier(e), diététicien(e), masseur-kinésithérapeute, pharmacien, etc.) a un rôle propre à jouer dans le parcours de soin d'un patient atteint de maladies chroniques. Le coordonnateur des soins est donc bien le médecin généraliste de soin primaire, comme cela est rappelé à l'art. L4130-1 du Code de la santé publique.

Il faut lui donner les moyens d'assurer cette difficile mission. Les outils de la santé connectée et de la télémédecine peuvent y contribuer. Il est en particulier essentiel qu'il puisse collaborer régulièrement avec le médecin spécialiste d'organe qui a initié le traitement d'une maladie chronique, dans l'intérêt même des patients. C'est ce que vise à assurer la téléexpertise.

La téléexpertise est le moyen numérique qui permet au médecin traitant de soin primaire et au médecin spécialiste d'organe d'échanger à distance, sans qu'il soit nécessaire pour le patient de consulter en face à face le médecin spécialiste. Dans le parcours de soin de patients atteints de maladies chroniques, il existe de nombreuses situations où l'expertise du médecin spécialiste d'organe s'avère nécessaire, sans que pour autant il soit nécessaire de le consulter en face à face. Cette pratique ne peut qu'améliorer le SMR aux patients, en évitant les ruptures dans la continuité des soins que créent les consultations spécialisées en face à face dont les délais, dans certaines spécialités, sont devenus intolérables et surtout sources de pertes de chance pour des patients âgés très fragilisés par leurs maladies chroniques.

Quels sont les différents types organisationnels de la téléexpertise ?

Le dialogue à distance entre deux médecins peut aujourd'hui se faire de façon visuelle (en visioconférence), par le son (téléphone) ou par l'écrit (courriels électroniques). Les deux médecins doivent se rendre disposnibles au même moment lorsque le dialogue est visuel ou par téléphone. Lorsque l'échange se fait par écrit électronique, le dialogue est asynchrone, le médecin spécialiste requis ayant quelques heures ou jours pour réadresser son expertise. A part cette échange par écrit, la téléexpertise ne peut être que programmée lorqu'elle est audio-visuelle. Elle peut relever aussi d'un service continu de jour organisé par l'établissement pivot d'un GHT.

Une règle générale s"applique à tous les modes de téléexpertise : les échanges doivent être sécurisés, car il s'agit d'échanges sur des données de santé à caractère personnel. Cela signifie que les médecins de soin primaire et les médecins spécialistes d'organe doivent utiliser, soit la messagerie sécurisée en santé (MSS) pour les échanges par courriels ou par images, soit les plateformes sécurisées pour les échanges audio-visuels.

Le médecin de soin primaire doit choisir ses correspondants spécialistes, soit dans le secteur libéral, soit dans le secteur hospitalier, soit dans les deux secteurs. Le médecin traitant de soin primaire choisit les spécialistes dont il a le plus souvent besoin (dermatologue, cardiologue, néphrologue, endocrinologue, neurologue, etc.). Chaque médecin spécialiste requis doit quant à lui travailler avec au moins cinq médecins traitants. Cette liste est communiquée à l'ARS (arrêté du 28 avril 2016).

S'il choisit des téléexpertises par courriels ou photos (dermatologie pour une lésion cutanée, cardiologie pour un ECG), il doit utiliser la MSS mise au point par l'ASIP santé et le CNOM. Le logiciel de cette MMS sera instrallé sur son ordinateur ou sur son Smartphone (une application est en cours).

S'il choisit des téléexpertises par échanges audio-visuels, il pourra installer un logiciel de visioconférence sur son ordinateur en utilisant la plateforme publique régionale (GCS e-santé) ou toute autre plateforme qui assure la sécurité et la confidentialité des échanges audio-visuels.

Il peut bien évidemment choisir toutes les formes de téléexpertise qu'il détaillera dans son projet médical de télémédecine.

Tant pour la MSS que pour la plateforme de télémédecine, le médecin traitant de soin primaire a intérêt à confier au GCS e-santé de sa région la partie technique de son projet médical. Il reste le promoteur et l'organisateur du projet de téléexpertise avec les cinq confrères spécialistes.

Un projet médical de télémédecine décrit le mode d'organisation et de fonctionnement de la téléexpertise Il conventionnera avec ses collègues spécialistes sur la base de ce projet médical de télémédecine accepté par tous les professionnels impliqués.

Désormais, une simple déclaration à l'ARS est suffisante pour mettre en place une telle pratique de télémédecine. Les conventions entre les professionnels du projet seront soumises au Conseil départemental de l'Ordre des médecins où sont inscrits ces médecins. Les médecins libéraux devront également avertir de cette nouvelle pratique professionnelle leur Assurance en responsabilité civile.

Quels patients peuvent aujourd'hui bénéficier de cette nouvelle pratique médicale ?

Jusqu'en 2018, la téléexpertise ne s'adresse qu'aux patients en Affections de Longue Durée (ALD). Ce périmètre limité s'explique par les conditions de l'expérimentation art.36 du LFSS 14, dont l'enveloppe financière est limitée à 8,2 millions d'euros.

Il est intéressant de limiter pour l'instant cette pratique aux patients atteints de maladies chroniques, car nous avons besoin de mieux préciser le parcours de soin des patients en ALD. la télémédecine peut y contribuer, notamment en limitant les consultations spécialisées en face à face par la téléexpertise, et en permettant au médecin traitant de soin primaire de mieux maitriser la continuité des soins chez ces patients.

L'arrêté du 26 avril 2016 et l'article 47 du LFSS 2017 n'ont pas retenu, pour l'instant, la rémunération du médecin demandeur de téléexpertise, mais uniquement celle du médecin spécialiste requis. Le mode de téléexpertise ne peut donc se faire aujourd'hui que par courriel ou envoi d'images. Pour développer la téléexpertise audio-visuelle, il faudra attendre que le médecin soit rémunéré pour le temps professionnel qu'il consacrera à dialoguer en audio-visuel du dossier d'un patient avec le médecin spécialiste.

Comment le médecin traitant de soin primlaire peut mettre en place une téléexpertise ?

1) Ecrire le projet médical avec les 5 médecins spécialistes de son choix, décrivant le mode de téléexpertise choisi (débuter par la téléexpertise par courriel et/ou photos, la plus simple à mettre en place), sa fréquence, les indicateurs de qualité tels qu'ils sont précisés dans le décret de télémédecine du 16 octobre 2010, notamment la traçabilité des actes dans le dossier médical informatisé et le recueil du consentement du patient après une information claire et appropriée.

2) Faire la déclaration d'activité de télémédecine à l'ARS en envoyant une lettre type avec les noms des cinq spécialistes partenaires du projet. La lettre type est disposnible auprès de chaque ARS.

3) Faire la déclaration d'activité auprès du Conseil départemental de l'ordre des médecins auquel les médecins du projet sont inscrits.

4) Faire la déclaration d'activité auprès de l'Assureur en responsabilité civile.

5) Rencontrer le GCS e-santé régional pour la mise en place d'un réseau sécurisé pour les échanges. 

6) Créer un DMP, si ce n'est déjà fait, pour traçer chaque téléexpertise.

6) Prévoir une évaluation régulière de la nouvelle pratique avec tous les acteurs médicaux et paramédicaux. Les médecins doivent évaluer le SMR aux patients, tant sur le plan clinique (moins de venue aux urgences, moins d'hospitalisations, moins de transports sanitaires), que social (le patient juge la qualité de l'organisation nouvelle et l'impact sur sa vie sociale).

Comment la téléexpertise est-elle financée aujourd'hui ?

Comme nous l'avons annoncé précédemment, (voir le billet "c'est déverrouillé"), l'article 47 du LFSS 2017 permet désormais à tout médecin de soin primaire de métropole et d'outre-mer de pratiquer la téléexpertise ches des patients atteints de maladies chroniques, en ALD. 

Il est rémunéré sur la base des tarifs qui ont été fixés par l'arrêté ministériel du 26 avril 2016, abrogeant le précédent arrêté d'avril 2015 qui ne ciblait que la prise en charge des plaies chroniques dans les EHPADs.

Pour la téléexpertise le financement de l'expert requis est un forfait

Le montant forfaitaire de la rémunération est de 40 euros par an et par patient pour chaque professionnel spécialiste requis. Il n' y a pas de limitation par patient. Il y a une limite de 100 téléexpertises par an par professionnel requis. Le fait que la rémunération du médecin de soin primaire n'est pas encore prévue limite aujourd'hui la téléexpertise à l'envoi de courriels et/ou de photos au médecin expert.

Le professionnel médical requérant devra fournir à l'ARS la liste nominative de 5 experts avec lesquels il souhaite réaliser des téléexpertises. Les rémunérations sont effectives pour les établissements au titre des consultations externes.