Quelles influences aura le Ségur de la Santé sur le développement des pratiques de télésanté au niveau des territoires ?

Après le relèvement des salaires des soignants pour qu'ils rejoignent la moyenne européenne et la création de 15 000 postes hospitaliers supplémentaires, se tient le 21 juillet le séminaire de conclusion du Ségur de la santé qui doit préciser l'évolution des organisations hospitalières et des relations entre les professionnels de ville et ceux de l'hôpital au sein d'un territoire de santé.

Le nouveau Premier Ministre, qui connait bien les forces et les faiblesses de notre système de santé, a d'emblée situé son action à l'échelle des territoires, en particulier dans le domaine de la santé. Un territoire de santé en province est souvent de la dimension d'un département. Chacun des 135 groupements hospitaliers de territoire (GHT) créés en 2016 représente l'hôpital public au sein des 101 départements français, les départements avec de grandes métropoles pouvant avoir 2 ou 3 GHT.

Les 33 mesures annoncées par le Ministre de la santé à la séance de clôture du Ségur de la santé confirment les engagements stratégiques de la loi Ma Santé 2022 et en précisent les financements. Certaines mesures vont aider à développer les pratiques de télésanté au sein des territoires de santé : 1,4 milliards d'euros en 3 ans pour combler le retard sur le numérique en santé. Le financement des pratiques de télésanté devrait figurer dans la future loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) de 2021, en reconduisant notamment certaines mesures de la période Covid-19.

La télésanté devrait favoriser la nécessaire coopération entre les différents acteurs de la santé publique, comme ce fut le cas au cours de la crise sanitaire. Les agences régionales de santé (ARS) seront renforcées au niveau départemental pour créer plus de proximité avec les territoires. Enfin, une mesure attendue par les infirmiers et les infirmières en pratiques avancées (IPA), exerçant en milieu hospitalier: leur statut rejoindra bientôt celui des professionnels médicaux (médecins, sages-femmes et chirurgiens-dentistes).

Les recommandations figurent dans le rapport remis au Ministre de la santé le 21 juillet par Nicole Notat, ex-secrétaire générale de la CFDT et nommée le 26 mai 2020 coordinatrice du Ségur de la santé.  https://documentcloud.adobe.com/link/review?uri=urn:aaid:scds:US:804ebdbe-202c-40c6-b18d-e66dbd745eba . La télésanté figure parmi les moyens visant à faciliter l'accès aux soins de la population.

Faciliter l'accès aux soins. 

La conférence fait le constat que l’accès à un professionnel de santé n’est pas toujours aisé pour un certain nombre de citoyens et qu'il en ressort des prises en charge tardives pour accéder au professionnel compétent. Elle préconise 4 moyens pour améliorer cette situation.

1) Développer un exercice coordonné souple et de proximité pour assurer au patient un parcours efficient et continu dans sa prise en charge. Notre système de santé doit garantir un tel résultat, en ville comme à l’hôpital, y compris en intégrant le médico-social. La fluidité des interactions entre professionnels en constitue le facteur clefs de succès.

2) Créer un système de prise de décision spécifique pour les hôpitaux de proximité afin que ces établissements de santé constituent des lieux d’accueil au plus proche du domicile des patients, les professionnels de santé hospitaliers et ambulatoires, les professionnels du secteur médico-social, les collectivités territoriales et les représentants des usagers devant collaborer pour définir le périmètre de soins de ces établissements. Pour atteindre cet objectif, un système de prise de décision doit être préalablement défini.

3) Créer un système d'accès aux soins accessible à tous. Cette perspective figurait déjà dans les axes stratégiques de la loi Ma santé 2022. Le système doit permettre à tout patient relevant de l’urgence ou de soins non programmés, en cas d’indisponibilité de son médecin traitant, de jour comme de nuit, de pouvoir être immédiatement orienté, grâce à un contact unique vers un professionnel de santé compétent.

4) Rendre la télésanté accessible à tous, en particulier en cas d’éloignement, afin de permettre à tout patient, quelles que soient ses conditions de vie, de consulter à distance des professionnels de santé et de faciliter ainsi sa prise en charge. Il y a bien évidemment d'autres cas d'usage de la télésanté, la conférence n'ayant ciblé que celui de l'éloignement des patients alors que les pratiques de télésanté peuvent également contribuer à rendre plus efficaces les trois objectifs précédents.

La conférence s'appuie sur le contexte de la crise sanitaire pour préciser les actions à mettre en oeuvre.

L'analyse du contexte.

La conférence estime que l'essor de la télésanté au cours de la phase de confinement serait dû à la rencontre de deux facteurs : une offre favorable et une demande forte liée au confinement général. A cela s'ajouterait les dérogations aux dispositions législatives et à la convention médicale (avenants 6 et 8) qui ont permis de soutenir de manière très opérationnelle l’usage massif des téléconsultations. En revanche, le développement des téléexpertises et des pratiques de télésoin pharmaceutique et des 7 professions paramédicales autorisées (http://www.telemedaction.org/446173613) n'est pas encore connu, l'Assurance maladie n'ayant, jusqu'à présent, fait aucune publication sur le développement de ces activités à distance pendant la crise sanitaire.

Les dérogations étaient liées à l'Etat d'urgence sanitaire. Elles ont été construites par l’ensemble des acteurs (MSS, CNAM, ARS, HAS, représentants professionnels, fournisseurs de solution). La conférence pense que ces dérogations ont contribué à un changement de la culture médicale et soignante vis-à-vis des pratiques à distance. C'est possible, mais ça reste à confirmer dans les prochains mois.

Quant à l'affirmation faite par la conférence que la dynamique créée par la crise sanitaire aura permis de protéger à la fois les populations et les professionnels, de traiter les patients COVID et de contribuer à la continuité des soins notamment pour les patients âgés en EHPAD et les personnes handicapées, ou les patients atteints de maladies chroniques, il nous semble qu'en l'absence d'une évaluation objective de cette période, de telles affirmations sont prématurées. Par exemple, l'impact des téléconsultations sur la prise en charge des résidents d' Ehpad pendant la crise reste à préciser (http://www.telemedaction.org/446181948).

Les actions proposées

Le 1ere action serait de maintenir un haut niveau de pratique de la télésanté en ville et à l’hôpital en promouvant une pratique territorialisée, favorisant l’accès aux soins tout en évitant l’écueil du tout virtuel. Garantir le bénéfice de ces prises en charge pour toutes les populations vivant en institution.

Le principe de connaissance préalable du patient et d’orientation par le médecin traitant dans toutes les procédures de télésanté est réaffirmé, en particulier pour la réalisation d'une téléexpertise spécialisée que la conférence souhaite ouvrir à tous les patients, laquelle pourrait être sollicitée également par les professionnels paramédicaux (avec l'accord du médecin traitant comme le rappelle le principe général). 

De même, avec l'accord du médecin traitant, le recours à une téléconsultation et une téléexpertise "hors territoire" devrait être autorisée dans des "conditions à définir". On pense en particulier à des téléconsultations spécialisées pour maladie rare ou des téléexpertises hyperspécialisées où la ressource compétente peut être en dehors du territoire de santé. Cela nécessite que la condition d'une connaissance préalable du patient dans les 12 derniers mois pour des téléconsultations et des téléexpertises de niveau 2 ou 3 soit levée.

La conférence veut lever aussi les difficultés actuelles de financement qui freinaient le développement de la télémédecine dans les institutions en Incluant la téléconsultation, la télé-expertise et l’accompagnement des téléconsultations par des infirmiers dans le modèle de financement des EHPAD/ SSIAD/ EMS pour personnes handicapées. De même, pour les hôpitaux, elle souhaite Inclure la téléconsultation et la télé-expertise dans le modèle de financement de l’hôpital, Médecine chirurgie, obstétrique, Soins de Suite et Rééducation, psychiatrie, Hospitalisation à Domicile, y compris pour des patients hospitalisés. Il est indiscutable que l'inclusion du financement des pratiques de télésanté dans les financements des institutions et des hôpitaux ne peut que favoriser leur développement, notamment pour structurer les filières de soin entre la ville et l'hôpital, ainsi que pour fluidifier les parcours de soins gradués au sein des GHT.

Une 2ème action est d'offrir un large panel de professionnels de santé qui interviennent à distance. La conférence veut que les dérogations accordées pendant la crise sanitaire deviennent des activités pérennes. Pour atteindre cet objectif, l'Assurance maladie obligatoire (AMO) devra engager des négociations conventionnelles pour que les pratiques de télémédecine des sages-femmes et des chirurgiens-dentistes soient financées dans le droit commun de la sécurité sociale, de même pour les pratiques de télésoin en accélérant les avis de la HAS pour les modalités de mise en oeuvre (décret et arrêtés) et en donnant la priorité aux Infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes et orthoptistes dans les négociations conventionnelles avec l'AMO en 2021.

Une 3ème action concerne le développement de la télésurveillance des patients au domicile, en incluant l'accompagnement thérapeutique, pour faciliter les sorties d'hospitalisation et la prise en charge des maladies chroniques afin de prévenir les complications et les hospitalisations évitables.

Les travaux en cours (MSS/HAS/CNAM/CEPS) pour un modèle global de la télésurveillance incluant l'accompagnement thérapeutique par des professionnels paramédicaux seront accélérés. Les principes de financement dans le droit commun seront précisés. L'organisation de la télésurveillance dans le cadre d'un exercice pluriprofessionnel coordonné sera recherchée.

Une 4ème action est de renforcer le soutien à des pratiques de télémédecine et de télésoin de qualité en s'appuyant sur les avis des sociétés savantes pour établir les protocoles de prise en charge à distance.

Le référencement des outils numériques de télésanté respectant la doctrine numérique sera poursuivi, de même que les actions de promotion de la formation et des bonnes pratiques de télémédecine.

La mise en oeuvre 

La conférence émet le voeu que toutes ces actions deviennent opérationnelles en 2021. Le PLFSS 2021 sera utilisé pour pérenniser certaines conditions financières mises en place pendant la crise sanitaire, dont la prise en charge à 100%. 

L'AMO doit réaliser les négociations conventionnelles pour définir les conditions de financement de mise en oeuvre. La DGOS, les ARS et l'AMO sont invités par la conférence à poursuivre l'identification dans le répertoire opérationnel des ressources (ROR) des professionnels exerçant à distance. La HAS doit élaborer les référentiels de télésanté (elle a déjà bien travaillé en 2018-2019 pour la téléconsultation et la téléexpertise) (http://www.telemedaction.org/445840641, http://www.telemedaction.org/446370112).

Pour réussir, la conférence préconise la mise en place d'une tarification incitative, l'ouverture de l'accès à la télésanté à un large périmètre de soignants et de patients, un accès facile aux soignants qui pratiquent la télésanté, l'amélioration rapide de certaines conditions techniques, comme la couverture numérique des zones blanches, mais également proposer aux professionnels de santé des solutions numériques agiles et fiables.

Enfin, autres conditions de réussite de la télésanté qui figurent dans le chapitre consacré à l'exercice coordonné : le DMP et la MSS doivent être rendus obligatoires dès 2021.

23 juillet 2020