Comment évaluer la Valeur du service médical rendu aux patients par la santé numérique et la télésanté ? L'Australie réforme son système de santé pour prendre en compte le VBHC.

La Santé numérique et la Télésanté ont un coût qui ne cesse de progresser. Les résultats sont-ils à la hauteur des ressources engagées ? Les coûts varient selon les prestataires de soins, mais aussi entre prestataire et patient. L'analyse conjointe des résultats et des ressources engagées (Value-Based HealthCare ou VBHC), à l'aide de méthodes appropriées, permet d'identifier et d'optimiser les ressources qui génèrent les résultats et la valeur souhaitée de ces résultats. La participation des patients (PROMs, PREMs) et des cliniciens (CROMSs à cette évaluation du VBHC est essentielle.

Ce billet relate la position actuelle du gouvernement fédéral australien vis à vis du financement du système de santé. Constatant que la demande de soins ne fait que progresser avec le vieillissement des populations, les maladies chroniques en étant les principaux responsables, le gouvernement australien fait le constat que l'adoption du numérique en santé et de la télésanté dans le financement du système de soins devient de moins en moins soutenable, notamment sur le plan des coûts générés par ces nouvelles pratiques distancielles. Ces coûts sont-ils à la hauteur des résultats attendus ?

Dans un récent article, des chercheurs australiens en économie de la santé lancent une nouvelle approche de financement du système de santé, lequel reposerait sur la valeur du service rendu aux patients, évalué par les patients eux-mêmes (PROMs, PREMs). Nous rapportons ici l'essentiel de cet éditorial publié dans la revue australienne de santé publique (Australien Health Review) en février 2025.

Funding ofdigitalhealthcarefor the management of chronic conditions in Australia. Barnett A, Kelly JT, Scuffham P.Aust Health Rev. 2025 Feb;49:AH24310. doi: 10.1071/AH24310.PMID:39923308

INTRODUCTION

La prise en charge des maladies chroniques nécessite une myriade d'options de traitements et d'organisations professionnelles.

National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia2018.NHFA CSANZ Heart Failure Guidelines Working Group;Atherton JJ, Sindone A, De Pasquale CG, Driscoll A, MacDonald PS, Hopper I, Kistler PM, Briffa T, Wong J, Abhayaratna W, Thomas L, Audehm R, Newton P, O'Loughlin J, Branagan M, Connell C.Heart Lung Circ. 2018 Oct;27(10):1123-1208. doi: 10.1016/j.hlc.2018.06.1042.PMID:30077227.

Cependant, il existe des défis à relever pour fournir et recevoir ces soins à l'échelle de la demande et de la qualité requise, notamment les contraintes liées aux ressources humaines, à des soins fragmentés en "silos" et à l'évolution des attentes des patients pour un parcours de soins efficace et de qualité.

Department of Health and Aged Care. Unleashing the Potential of our Health Workforce: Scope of Practice Review. 2024. Available at -https://www.health.gov.au/sites/default/files/2024 01/unleashing-the-potential-of-our-health-workforce-scope-of-practice-review-issues-paper-1.pdf [cited April 2024].

'We work in silos': Exploring clinicians' perspectives on the dietary management of coronary heart disease and type 2 diabetes in an Australian public hospital and community health service. Mayr HL, Savill H, Law L, Campbell KL, Hill J, Palmer M, Hickman IJ, Kelly JT.Nutr Diet. 2023 Jun;80(3):307-319. doi: 10.1111/1747-0080.12789. Epub 2022 Dec 11.PMID:36507592.

Person-centred care: what is it and how do we get there? Coulter A, Oldham J.Future Hosp J. 2016 Jun;3(2):114-116. doi: 10.7861/futurehosp.3-2-114.PMID:31098200.

Les services de santé numériques comprennent une variété d'outils intelligents, d'équipements connectés, d'intelligence artificielle et de robotique. Ces moyens numériques peuvent améliorer l'accès aux soins de santé, réduire les perturbations des horaires de travail, permettre l'autogestion des soins par les patients eux-mêmes. Cette approche innovante pourrait devenir plus rentable que les soins traditionnels.

Cost-effectiveness of telehealth-delivered diet and exercise interventions: A systematic review. Law L, Kelly JT, Savill H, Wallen MP, Hickman IJ, Erku D, Mayr HL.J Telemed Telecare. 2024 Apr;30(3):420-437. doi: 10.1177/1357633X211070721. Epub 2022 Feb 2.PMID:35108135

Malgré d'importants investissements gouvernementaux, l'Australie n'a pas maximisé le potentiel de la santé numérique, en partie en raison d'arrangements et de financement inadéquats.

Australian Digital Health Agency. National Digital Health Strategy 2023-2028. 2023. Available at https://www.digitalhealth.gov.au/ sites/default/files/documents/national-digital-health-strategy-2023- 2028.pdf [cited May 2024].

 

Cet article donne un aperçu du paysage actuel du financement de la santé numérique pour les maladies chroniques et examine les solutions de financement potentielles dans le futur.

MODALITÉS DE FINANCEMENT ACTUEL DE LA TÉLÉSANTÉ ET DE LA SANTÉ NUMÉRIQUE EN AUSTRALIE.

Le gouvernement australien subventionne les services publics de télésanté en soins primaires en utilisant un modèle de rémunération à l'acte via le Medicare Benefits Schedule (MBS).

Pour les services de santé numériques publics hospitaliers et communautaires, une combinaison de financement des États, des territoires et du gouvernement fédéral est fournie principalement par le biais d'un financement basé sur l'activité et d'un financement global. Les personnes peuvent avoir accès aux services de santé numériques hospitaliers et communautaires si ces derniers sont référencés par le gouvernement car elles répondent aux critères d'éligibilité, critères liés à un emplacement géographique et/ou à une condition médicale spécifique, ainsi qu'à des restrictions d'heure dans la journée (voir les exemples de services de santé numérique et de télésanté dans le tableau ci-dessous).

Dans le secteur privé, un éventail de bailleurs de fonds, y compris des assureurs de santé privés, contribuent aux services de santé numériques et de télésanté dans les soins primaires et les hôpitaux.

Ces modèles de financement traditionnels incitent à augmenter le nombre de téléconsultations ou d'épisodes de soins et ne mettent pas suffisamment l'accent sur l'efficacité ou la valeur des soins pour les patients.

Au fil du temps, la rémunération à l'acte et le financement basé sur l'activité se révèlent trop coûteux pour le gouvernement australien, contredisant l'apport supposé de la santé numérique qui générerait des économies. De plus, le paiement de services individuels signifie que les patients sont cloisonnés dans des spécialités pathologiques, ce qui peut entraîner des soins répétés, souvent inutiles, parfois conflictuels et non coordonnés. Il s'agit actuellement d'une cause majeure de fardeau que vivent les patients avec des attentes non-satisfaites en matière de soins.

Tran M, Haddock R. Towards a sustainable funding model for telehealth in Australia. 2021. Available at https://ahha.asn.au/ resource/deeble-issues-brief-no-43-towards-a-sustainable-funding- model-for-telehealth-in-australia/ [cited April 2024].

The Perspectives of Patients on Health-Care for Co-Morbid Diabetes and Chronic Kidney Disease: A Qualitative Study. Lo C,Ilic D, Teede H, Cass A, Fulcher G, Gallagher M, Johnson G, Kerr PG, Mathew T, Murphy K, Polkinghorne K, Walker R, Zoungas S.PLoS One. 2016 Jan 5;11(1):e0146615. doi: 10.1371/journal.pone.0146615. eCollection 2016.PMID:26730708

La surveillance à distance des patients (TS) via des applications mobiles ou des appareils fixes offre un moyen de surveiller les données physiologiques et télédéclarées des personnes vivant à distance des structures de santé ou qui ne peuvent pas accéder aux soins de santé. Il y a peu d'initiatives de TS qui soient actuellement financées en Australie.

L’État du Queensland semble être le plus avancé, car il a obtenu un accord d'achat de dispositifs numériques de TS, qui sont en place depuis juillet 2024. L'accord permet aux patients atteints de certaines maladies chroniques un suivi par TS chaque mois, offert par un financement reposant sur l'activité des services hospitaliers et de santé. La Commission de la productivité indique que l'adoption de la TS serait grandement affectée d'un financement insuffisant, obligeant à explorer d'autres modalités organisationnelles pour tirer parti des capacités de financement. De plus, il n'existe pas de financement formel pour les applications de santé mobiles (par exemple pour l'autogestion des soins par les patients), en dehors des services de TS financés par le gouvernement des Etats.

Healthcare Purchasing & Funding Branch, Queensland Health. Healthcare Purchasing Specification Sheet: Remote Patient Monitoring. Queensland Health; 2024

MODALITÉS DE FINANCEMENT DANS LES PAYS DONT LE SYSTÈME DE SANTÉ EST COMPARABLE A CELUI DE L'AUSTRALIE

La mise en œuvre de réformes de financement qui privilégient les soins basés sur la valeur, et qui prennent en compte les applications mobiles et les solutions de TS , est prometteuse pour la santé numérique dans les pays dotés d'un système de santé comparable à celui de l'Australie.

La Belgique propose à ses citoyens des financements basés sur la valeur (VBHC). Ils reçoivent des applications mobiles de santé numérique dans le cadre d'un plan de traitement permettant un accès équitable aux soins de santé.

La France, après une période d'expérimentation de 4 ans (programme ETAPES), propose le remboursement de la TS à tous les citoyens, la TS étant financée par le programme gouvernemental d'assurance maladie obligatoire.

Le Canada a défini des priorités pour la santé numérique, qui comprennent la prise en charge de la messagerie sécurisée et de la TS, ainsi qu'une rémunération adéquate des professionnels de santé. Les mesures recommandées pour y parvenir comprennent l'élargissement des codes de facturation pour inclure toutes les solutions de santé numériques et une évolution vers des modèles de financement qui encouragent l'utilisation de la santé numérique par les professionnels de santé.

Aux États-Unis, les citoyens américains de plus de 65 ans peuvent accéder à une prestation Medicare qui comprend la TS et qui couvre également l'éducation du patient, la configuration du système de TS, l'examen et l'élaboration personnalisé d'un plan de soins. Cette initiative a entraîné une croissance accélérée de l'utilisation de la TS aux États-Unis.

Digital Health Reimbursement Strategies of 8 European Countries and Israel: Scoping Review and Policy Mapping. van Kessel R, Srivastava D, Kyriopoulos I, Monti G, Novillo-Ortiz D, Milman R, Zhang-Czabanowski WW, Nasi G, Stern AD, Wharton G, Mossialos E.JMIR Mhealth Uhealth. 2023 Sep 29;11:e49003. doi: 10.2196/49003.PMID:37773610.

Competition Bureau Canada. Empowering health care providers in the digital era, Digital Health Care Market Study. Ottawa. 2022. Available at https://competition-bureau.canada.ca/sites/default/ files/attachments/2022/04687-DHC-Market-Study-Part-3-Eng.pdf [cited June 2024].

Health Canada. 2023–24 Departmental Plan: Health Canada. 2023. Available at https://www.canada.ca/en/health-canada/corporate/ transparency/corporate-management-reporting/report-plans-priorities/2023-2024-departmental-plan.html [cited June 2024].

Tang M, Mehrotra A, Stern AD. Rapid Growth Of Remote Patient Monitoring Is Driven By A Small Number Of Primary Care Providers. Health Aff 2022; 41(9): 1248–54. doi:10.1377/hlthaff. 2021.02026.

QU'EST-CE QUI EST NÉCESSAIRE A UN FINANCEMENT REPOSANT SUR LA VALEUR DES SOINS DÉLIVRÉS PAR LES SERVICES DE SANTÉ NUMÉRIQUE  ?

Trois sujets essentiels doivent être discutés pour soutenir des services de santé numériques de manière durable :

Les achats d'applications mobiles et de licences de logiciels 

Les contrats de licence de logiciel peuvent être conclus entre le fournisseur et les services de santé de l'État, les hôpitaux et les services de santé (HHS), ou directement avec les cliniciens.  Les accords avec les départements de santé de l'État nécessitent des négociations pour un prix fixe et une utilisation pendant une période définie. Les licences de logiciels sont considérées comme des biens d'équipement qui nécessitent une contribution financière de l'État et du gouvernement australien. L'inconvénient est que le prix peut être élevé pour un certain nombre de cliniciens et de patients. Par ailleurs, les ententes conclues directement avec les cliniciens sont susceptibles d'être à un prix fixé par le clinicien qui tient compte du nombre prévu de patients qui adopteront la solution.

Le financement du temps de travail des cliniciens pour prescrire et suivre l'utilisation des applications mobiles et les TS

Un examen du temps de travail des cliniciens pour le financement des soins de santé numériques devrait aussi inclure l'extension des codes Medicare aux applications mobiles et aux pratiques de TS, couvrant le temps d'éducation des cliniciens, la configuration technique, le dépannage, l'examen des données et l'élaboration du plan de soins.

Il sera nécessaire d'évaluer les accords d'achat actuels et émergents du HHS (Hospital and Health Services) pour les TS. Il faudra évaluer des modèles de paiement basés sur la valeur VBHC,  lesquels favoriseront l'adoption de la santé numérique et de la télésanté. Les paiements groupés (au forfait) pourraient s'avérer être une option appropriée pour promouvoir ces services, car ils regroupent les éléments et les épisodes de soins en une seule tarification.

Srivastava D, Mueller M, Hewlett E. Better ways to pay for health care. Paris: OECD; 2016. Available at https://www.oecd-ilibrary. org/social-issues-migration-health/better-ways-to-pay-for-health- care_9789264258211-en

L'incitation pour les cliniciens à adopter les applications mobiles et la TS passe par une rémunération adéquate pour le temps de travail consacré à la TS. Ils soutiendront ainsi les soins centrés sur le patient et adhéreront aux plans stratégiques pour développer la santé numérique, notamment chez les patients atteints de maladies chroniques.

Australian Health Ministers’ Advisory Council. National Strategic Framework for Chronic Conditions. 2017. Available at https://www.health.gov.au/sites/default/files/documents/2019/09/national-strategic-framework-for-chronic-conditions.pdf [cited April 2024].

Les changements adaptés du financement

Il est nécessaire d'apporter des changements adaptés au financement, à l'endroit où les ressources peuvent être allouées et redistribuées pour soutenir le succès à long terme de la santé numérique. Il peut s'agir de planifier l'affectation de fonds à la formation des cliniciens en santé numérique, ainsi qu'à la mise à niveau et à l'entretien continus des systèmes technologiques. Il pourrait également s'agir d'évaluer la répartition des fonds actuels donnés aux services hospitaliers et ambulatoires, et de voir comment ils pourraient être réorientés vers les services de la santé numérique.

CONCLUSION

Des efforts sont en cours en Australie pour mettre en place une réforme du financement de la santé, dans laquelle les soins de santé numériques auront une place importante. Cela s'inscrit dans une évolution des ressources pour des soins fondés sur la valeur, soutenus par des paiements mixtes, et des paiements au forfait.

Productivity Commission. Innovations in Care for Chronic Health Conditions, Productivity Reform Case Study. Canberra. 2021. Available at https://www.pc.gov.au/research/completed/chronic- care-innovations/chronic-care-innovations.pdf [cited April 2024].

L'Independent Health and Aged Care Pricing Authority (IHACPA) prend également des mesures pour obtenir une compréhension complète des activités et des coûts de santé numérique impliqués.

Independent Health and Aged Care Pricing Authority. IHACPA Work Program and Corporate Plan 2024–25: Draft for public consultation. 2024. Available at https://www.ihacpa.gov.au/sites/ default/files/2024-03/draft_work_program_and_corporate_plan_2024- 25.pdf [cited April 2024].

L'une des initiatives de l'IHCAPA consiste à entreprendre une analyse prospective afin d'aider à élaborer une stratégie nationale qui vise à améliorer l'intégration et le financement des soins de santé numériques dans les hôpitaux publics australiens. Plus précisément, l'analyse prospective pourrait appuyer l'amélioration des modèles de financement existants et des priorités de recherche.

Ces initiatives peuvent être l'occasion d'impliquer toutes les parties prenantes dans la réforme du financement de la santé et de parvenir à un consensus national sur les nouveaux mécanismes de financement. L'objectif visé de soutenir de manière adéquate la santé numérique.

Des recherches supplémentaires sont néanmoins nécessaires pour explorer les voies de financement efficaces des services de santé numériques, lesquels financements devraient prendre compte les applications mobiles et la TS.

COMMENTAIRES. Cet article d'économistes australiens de la santé illustre la volonté de nombreux pays, depuis la fin de la pandémie Covid19, de refonder le financement de leur système de santé, d'une part en intégrant la santé numérique et la télésanté et, d'autre part, en évaluant la valeur VBHC du service médical rendu par les nouvelles organisations professionnelles qui permettent des soins distanciels par télésanté, notamment par télésurveillance médicale. La France n'est pas en retard dans ce domaine puisqu'elle est citée en exemple dans cet article comme ayant mis en place un financement au forfait de télésurveillance médicale en fonction du service rendu aux patients atteints de maladies chroniques (https://telemedaction.org/451887616/dtx-en-2024).

Nous sommes donc engagés en France dans cette voie, marquée cependant par de nombreux défis à relever. Nous en citons quelques-uns. Tout d'abord, la nécessité d'envisager un financement au forfait des pratiques professionnelles combinées de télésanté, lesquelles caractérisent la partie distancielle d'un parcours hybride personnalisé. Ensuite, travailler sur la valeur du service rendu aux patients chroniques par ces parcours hybrides en confrontant les résultats des soins, tels que les vivent les patients, aux ressources humaines mises en place et à la performance des organisations professionnelles. Enfin, mettre un terme à une approche en silo des maladies chroniques et envisager le service rendu tant sur le plan médical que sur le plan social. L'usage des questionnaires PROMs et PREMs devrait être la règle pour la VBHC (https://telemedaction.org/422021881/452585514)(https://telemedaction.org/422021881/proms-et-sant-num-rique)(https://telemedaction.org/422021881/proms-et-sant-num-rique-2).

25 avril 2025

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